dimanche 7 janvier 2018


 Comment coller efficacement  
sur les dents atteintes de MIH ?

Message n°22 : La prévalence des MIH (hypominéralisation Molaire Incisive) est très forte, et ce, partout dans le monde. Une récente revue systématique et méta-analyse sur 99 études incluant plus de 100 000 participants sur 43 pays différents donne une valeur moyenne de 13% (1) ! Une étude similaire, l’an dernier, donnait, sur 70 études, une prévalence de 14%(2).
Les conséquences de ces MIH sur les tissus dentaires (3) et sur la qualité de vie des patients (4) sont connues. Le praticien doit donc connaître les différentes modalités de traitement possible (5). Parmi celles-ci, le collage aux tissus atteints pour protéger, améliorer l’esthétique ou restaurer, est souvent incontournable.  Mais le collage sur ces tissus est reconnu comme étant moins performant (6). Nous attendions un article de référence sur le collage aux tissus hypominéralisés dans le cas des dents atteintes de MIH. Il vient d’être publié (7) ! Il s’agit d’une étude in vitro dont je vais faire une synthèse dans ce message.


Les auteurs du département de Dentisterie Pédiatrique et de Dentisterie Opératoire de l’Université de Marburg en Allemagne, ont pu travailler sur 53 dents extraites atteintes de MIH (molaires et incisives) à des degrés divers, avec atteinte de la dentine ou non ! 41 dents non atteintes de MIH ont servi de contrôle.

Après avoir préparé les échantillons, ils ont appliqué une série de procédures de collage avec 3 adhésifs différents (Optibond FL-Kerr, Scotchbond Universal 3M-ESPE et Clearfill SE Bond - Kuraray) sur émail affecté (en comparant à l’émail non affecté) et sur la dentine affectée (en comparaison avec la dentine non affectée).  Notons que sur l’émail, le primer de l’optibond FL n’a pas été utilisé.

Parmi les procédures de collage, ils ont testé l’utilisation d’une résine fluide d’infiltration ( Icon – DMG) sur l’émail avant de coller un composite (Z250 – 3M-ESPE).  Un autre groupe expérimental évalue l’influence, après mordançage acide à l’acide phosphorique, du lavage de la surface amélaire avec de l’hypochlorite de sodium (5,25%) pendant 1 minute, sensé éliminer une partie du surplus de protéines sur ce type d’émail poreux.

L’évaluation de l’adhérence s’est faite à l’aide d’un test de microtraction. Les auteurs ont aussi observé les modes de ruptures au microscope optique et certains échantillons représentatifs au Microscope Electronique à Balayage. Enfin une superbe coupe histologique montrant les différents tissus en présence au sein d’une dent atteinte de MIH est présentée pour ceux qui liront l’article (il s’agit de la figure 2).

Voici une synthèse des résultats obtenus :

1)   Le collage sur l’émail hypominéralisé est nettement moins bon que sur l’émail sain (on passe de 31,2 MPa en microtraction à 21,3 MPa pour l’Optibond FL). L’Optibond FL se comporte mieux que les 2 autres adhésifs testés sur ce tissu.

2)   L’application de l’hypochlorite prélablement à l’adhésif n’améliore pas significativement les résultats (23,6 MPa) mais il faut noter que cette application entraîne moins de décollements spontanées (échantillons perdus).
3)   Le mordançage de l’émail affecté à l’acide phosphorique ne procure pas des reliefs d’attaque efficace.  L’analyse des ruptures montre d’ailleurs bien que c’est cet émail poreux qui est le maillon faible de l’assemblage collé.

4)   L’utilisation d’une résine d’infiltration (Icon – DMG) n’améliore pas significativement l’adhérence (24,5 MPa) même s’il semble que cela améliore l’infiltration au sein des porosités.

5)   La dentine hypominéralisée ne présente pas de moins bonnes valeurs d’adhésion que la dentine saine (56,6MPa vs 56,9 MPa pour l’Optibond FL).  Ce résultat est valable pour les 2 autres adhésifs testés.  Aucune rupture spontanée n’est observée sur les échantillons dentinaires, ce qui confirme la bonne qualité du collage sur la dentine affectée.


Conclusion de l’étude : Cette étude confirme de façon convaincante que le facteur limitant du collage sur les dents atteintes de MIH se situe au niveau de l’émail mais pas au niveau de la dentine. Ces données me conduisent à définir 2 recommandations pour le collage sur les dents atteintes de MIH. Je prendrai l’exemple du secteur antérieur (traitement des taches sur les incisives ou les canines) et du secteur postérieur (protection et/ou restauration des premières molaires atteintes).

Recommandations:

1.     Secteur antérieur
Dans le cas du traitement des taches liées à une MIH, nous savons qu’une infiltration en profondeur est toujours nécessaire(8,9) et les résultats de cette étude ne vont pas modifier notre attitude antérieur. En effet, le collage se fera toujours sur l’émail par l’intermédiaire d’une résine d’infiltration qui servira d’adhésif. Dans ce cas, le résultat n°2 (notamment le faible nombre de décollements spontanés) pourrait nous conduire à utiliser, après la dernière application d’HCl, et avant l’application d’alcool, une solution d’hypochlorite de sodium à 5% pendant 1 minute.  Mais il faudrait pour cela démontrer que cette application ne contrarie pas la pénétration de la résine d’infiltration. Notons que jusqu’à présent, l’hypochlorite de sodium était utile uniquement dans le cas de taches colorées mais n’était pas utilisé juste avant l’infiltration. J’en profite pour rappeler que, même en profondeur, il est indispensable d’appliquer 2 couches de résine d’infiltration afin que celle ci soit suffisamment épaisse pour servir d’adhésif. Sur la partie périphérique de la concavité que nous comblons, nous collons sur de l’émail sain et pour le moment nous faisons confiance (mais c’est un point qui reste à démontrer) à l’attaque de l’HCl à 15% pour générer des reliefs d’attaque efficace sur l’émail.

2.     Secteur postérieur
Dans le cas d’une dent postérieure atteinte, je vais prendre l’exemple du collage d’un overlay, qui est la thérapeutique la mieux adaptée lorsque l’hypominéralisation est sévère (Cf cas clinique illustrant ce message). Lors du recouvrement cuspidien, il faudra essayer d’aller chercher des zones d’émail sain en périphérie (peut être que dans l’exemple qui illustre ce message, j’aurais dû aller un peu plus loin notamment en proximal et en mésio-vestibulaire afin de garantir une bonne étanchéité périphérique), puis de réaliser un SDI (scellement dentinaire immédiat), recouvert d’une très fine couche de composite fluide.  Grâce à cette publication nous savons que le collage à ce niveau dentinaire est performant. Puis il faut, à l’aide d’une fraise bague rouge, avant de prendre l’empreinte, débarasser l’émail périphérique des débris de collage (adhésif).  L’overlay sera le plus souvent réalisé en composite (10) car en général les épaisseurs qu’ l’on pourra avoir seront de l’ordre du mm donc insuffisant pour la céramique (1,5 mm minimum nécessaire, surtout lorsque nous collons sur la dentine ou sur du composite fluide collé sur la dentine). Notons comme pour le secteur antérieur que ces recommandations cliniques correspondent à celles que nous faisions jusqu’à présent, en utilisant notre bon sens. Cette étude les justifie pleinement.



1.   Schwendicke F, Elhennawy K, Reda S, Bekes K, Manton DJ, Krois J. Global burden of molar incisor hypomineralization. J Dent. 2018 Jan;68:10–8.
2.   Zhao D, Dong B, Yu D, Ren Q, Sun Y. The prevalence of molar incisor hypomineralization: evidence from 70 studies. Int J Paediatr Dent. 2017 Jul 21;
3.   Elhennawy K, Manton DJ, Crombie F, Zaslansky P, Radlanski RJ, Jost-Brinkmann P-G, et al. Structural, mechanical and chemical evaluation of molar-incisor hypomineralization-affected enamel: A systematic review. Arch Oral Biol. 2017 Nov;83:272–81.
4.   Rao MH, Aluru SC, Jayam C, Bandlapalli A, Patel N. Molar Incisor Hypomineralization. J Contemp Dent Pract. 2016 Jul 1;17(7):609–13.
5.   Elhennawy K, Schwendicke F. Managing molar-incisor hypomineralization: A systematic review. J Dent. 2016 Dec;55:16–24.
6.   William V, Burrow MF, Palamara JEA, Messer LB. Microshear bond strength of resin composite to teeth affected by molar hypomineralization using 2 adhesive systems. Pediatr Dent. 2006 Jun;28(3):233–41.
7.   Krämer N, Bui Khac N-HN, Lücker S, Stachniss V, Frankenberger R. Bonding strategies for MIH-affected enamel and dentin. Dent Mater Off Publ Acad Dent Mater. 2017 Dec 2;
8.   Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod Collège Eur Orthod. 2013 Jun;11(2):139–65.
9.   Attal J-P, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. White spots on enamel: Treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod Coll Eur Orthod. 2014 Feb 3;
10.      Schlichting LH, Maia HP, Baratieri LN, Magne P. Novel-design ultra-thin CAD/CAM composite resin and ceramic occlusal veneers for the treatment of severe dental erosion. J Prosthet Dent. 2011 Apr;105(4):217–26.

jeudi 26 octobre 2017

Message n°21 : Une proposition pour éviter les sensibilités pendant l'éclaircissement dentaire


Eclaircissement dentaire : Proposition pour un temps personnalisé de port des gouttières

Je suis surpris que les praticiens français réalisent si peu d’éclaircissements dentaires sur leurs patients. Pourtant la technique d’éclaircissement ambulatoire avec port nocturne des gouttières proposée par Haywood (1) est très largement documentée et reconnue par la communauté internationale comme étant fiable et sécure (2). Il y a bien entendu la demande forte et bien documentée de nos patients pour les « dents plus blanches » (3) qui justifierait à elle seule de nombreux traitements. Mais sur un plan plus médical, il est difficile de se passer d’éclaircissement avant la réalisation de soins conservateurs ou de prothèse dans le secteur antérieur. C’est aussi, et encore davantage le cas, pour les traitements des dyschromies dentaires très nombreuses liées aux hypominéralisations (fluoroses, MIH, traumas…etc)(4).

Je pense qu’une des raisons du faible nombre d’éclaircissements en France réside dans la crainte des sensibilités (le plus souvent aux variations de températures) que le traitement procure fréquemment (5), pouvant toucher jusqu’à 50% des patients (6).  Et ce, même s’il existe toute une série de précautions à prendre pour les limiter. On peut par exemple conseiller au patient de se brosser les dents 15 jours avant le début de l’éclaircissement avec un dentifrice contenant du nitrate de potassium (7).

Il existe pourtant une solution très simple, de bon sens, qui permet d’éviter les sensibilités dans la quasi-totalité des cas.

Il est connu qu’une heure de port des gouttières d’éclaircissement avec du peroxyde carbamide à 10% (PC 10%) suffit à obtenir presque le même résultat que 8 heures (8).  Par ailleurs dans la même étude, les auteurs montrent ce que nous savions déjà, à savoir que les sensibilités dépendent du temps de contact entre le produit d’éclaircissement et les dents. Les patients n’ont que très, très rarement des sensibilités après 1 heure de port des gouttières contenant du PC 10% ( ne pas hésiter à sélectionner une formulation de PC 10% qui contient aussi du nitrate de potassium).

Ainsi comme chaque patient se comporte différemment vis à vis des sensibilités et qu’il n’existe aucun signe prédictible permettant de les anticiper, plutôt que de conseiller un port nocturne immédiat des gouttières dès le premier soir, il est recommandé de laisser le patient choisir son temps personnalisé de port de gouttière en lui faisant les recommandations suivantes :

« Portez les gouttières 1 heure le premier soir. Puis si aucune sensibilité n’apparaît, passez à 2 heures le 2ème soir. Augmenter progressivement jusqu’à 3 heures le soir, voire toute la nuit si vous les supportez. A tout moment si des sensibilités apparaissent repassez à la durée qui ne vous procurait aucune douleur ».

Ainsi un patient qui ressent des sensibilités au bout de 2 heures de port, repassera le sur-lendemain (car on conseille l’arrêt d’une journée dans ce cas) à une durée d’une heure qu’il supportera bien tout au long du traitement.

Voyons maintenant ce qu’il advient pour les 2 cas possibles, le patient susceptible d’avoir des sensibilités (près de 50% des cas) et celui qui ne l’est pas.

Le patient susceptible d’avoir des sensibilités s’arrêtera rapidement à un port personnalisé de 2 ou 3 heures d’application voire pour certains 1 heure, mais ne subira pas la forte douleur initiale qu’il aurait pu avoir si le dentiste avait donné le conseil habituel de réaliser le traitement la nuit dès le premier soir.

Le patient qui n’aurait pas eu de sensibilités en portant les gouttières toute la nuit dès le premier soir atteindra facilement ce temps d’application en 3 ou 4 jours. Le temps perdu est insignifiant sur la durée du traitement.

Mes quelques années de recul avec cette technique montrent que la majorité des patients portent les gouttières entre 2h et 3h avec aucune sensibilité. Seul environ un quart des patients les porte la nuit. Bien entendu un port de gouttière d’une heure s’accompagnera le plus souvent d‘un temps de traitement légèrement supérieur (autour d’une semaine).

J’espère que ce conseil de bon sens par rapport à la procédure décrite dans la littérature, aidera les praticiens à moins craindre les sensibilités liées au traitement et donnera un confort maximal aux patients qui suivront ces recommandations.


Références bibliographiques

1.   Haywood VB, Sword RJ. Tooth bleaching questions answered. Br Dent J. 2017 Sep 8;223(5):369–80.
2.   Li Y, Greenwall L. Safety issues of tooth whitening using peroxide-based materials. Br Dent J. 2013 Jul;215(1):29–34.
3.   Carey CM. Tooth Whitening: What We Now Know. J Evid Based Dent Pract. 2014 Jun;14:70–6.
4.   Attal J-P, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. White spots on enamel: Treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod Coll Eur Orthod. 2014 Feb 3;
5.   de Almeida LCAG, Costa CAS, Riehl H, dos Santos PH, Sundfeld RH, Briso ALF. Occurrence of sensitivity during at-home and in-office tooth bleaching therapies with or without use of light sources. Acta Odontológica Latinoam AOL. 2012;25(1):3–8.
6.   Leonard RH, Haywood VB, Phillips C. Risk factors for developing tooth sensitivity and gingival irritation associated with nightguard vital bleaching. Quintessence Int Berl Ger 1985. 1997 Aug;28(8):527–34.
7.   Haywood VB. Treating sensitivity during tooth whitening. Compend Contin Educ Dent Jamesburg NJ 1995. 2005 Sep;26(9 Suppl 3):11–20.
8.   Cardoso PC, Reis A, Loguercio A, Vieira LCC, Baratieri LN. Clinical effectiveness and tooth sensitivity associated with different bleaching times for a 10 percent carbamide peroxide gel. J Am Dent Assoc 1939. 2010 Oct;141(10):1213–20.

samedi 8 août 2015

Comment traiter toutes les taches de l'émail ?


Message n°20:
Le traitement ultra-conservateur des taches de l’émail : le protocole détaillé quelque soit l’étiologie


         Cela fait maintenant près de 6 ans que je travaille avec mon ami le Dr Gil Tirlet (1) sur le traitement ultraconservateur des taches blanches de l’émail, grâce au nouveau procédé d’érosion/infiltration. C’est un travail d’équipe car nous avons été rejoints par de brillants et jeunes praticiens, je pense notamment au Dr Maud Denis pour son apport pointu sur l’anatomie physiologie des taches (2), au Dr Anthony Atlan pour son talent pédagogique et aux scientifiques, je pense au Dr Elsa Vennat, excellente spécialiste des milieux poreux à Centrale-Supélec (3). Nous avons beaucoup d’excellents résultats cliniques avec ce produit, et les nombreuses publications, de notre équipe, ou d’autres en France ou dans le monde en témoignent(4)(5).

         Pourtant je reçois souvent des messages de praticiens déçus du résultat obtenus en appliquant, pourtant à la lettre, le mode d’emploi du fabricant. C’est pourquoi je propose ici un mode d’emploi qui fonctionne et ce, quelque soit l’étiologie des taches. Excusez moi de l’aspect très technique de certains passages.

         La figure présente l’algorithme de traitement que le praticien peut suivre pour avoir les meilleures chances de succès. Une publication prochaine dans la presse scientifique odontologique permettra un meilleur accès visuel à cet algorithme. Je souhaite insister ici sur 6 points, visibles sur cet algorithme.

1)   Tout d’abord, que ce soit en cas de tache blanche ou colorée, l’éclaircissement préalable est souvent nécessaire. Si la tache est blanche, il permet de diminuer le contraste entre le reste de la dent et la tache. Si la tache est colorée, il permet d’augmenter la luminosité de la partie colorée de la tache. Dans les 2 cas, le résultat est toujours meilleur après éclaircissement qu’avant. Lorsque l’attente esthétique est modérée, la tache peut sembler suffisamment masquée pour le patient et le traitement de la tache s’arrête là (suivre les flèches à droite de l’algorithme). Cela correspond à environ 25% des cas dans mon exercice privé. L’aspect ultra-préservateur de cette thérapeutique est ici bien caractérisé (pas un coup de fraise, ni aucune perte de substance, même minime). Les seuls cas où on ne préconisera pas l’éclaircissement sont :
-       les cas où les dents sont déjà très lumineuses et les taches très opaques.
-       les cas où le patient est trop jeune, même si on se dirige vers une modification de la directive européenne qui interdisait l’éclaircissement sur les patients de moins de 18 ans (6) . Dans mon exercice, je n’ai jamais réalisé d’éclaircissement avant l’âge de 10 ans, mais le plus souvent c’est à partir de 12-13 ans que le besoin esthétique se fait sentir chez l’enfant.

Dans tous les cas où l’éclaircissement préalable n’est pas fait, nous allons réaliser une érosion (systématique) et une infiltration (dans presque tous les cas, voir plus loin).


2)   Avant de débuter le protocole complet, et avant de mettre en place un champ opératoire, il faut immédiatement choisir la couleur du composite qui sera nécessaire en fin de traitement en cas d’érosion (avec ou sans fraisage ou sablage) avec une concavité visible. Le mieux, encore plus facile qu’avec le teintier, est de positionner une toute petite portion de composite sur la dent. C’est pourquoi vous pouvez lire « prise de teinte » en haut de l’algorithme, et ce, avant même toute érosion.

3)   Si vous avez un peu d’expertise de la technique, et surtout si vous maîtrisez bien le diagnostic de ces lésions, vous savez, notamment en cas de MIH, que la lésion est profonde et qu’une infiltration en profondeur est indispensable. Il sera possible de commencer le protocole immédiatement par un sablage ou un fraisage (parcours expert de l’algorithme).
Il faudra prévenir le patient, dès la première consultation, que nous consentirons une toute petite mutilation intra-amélaire (0,5 mm au maximum dans des zones où l’émail possède une épaisseur de l’ordre de 1,5 mm) afin de réaliser une infiltration en profondeur. On peut rassurer le patient inquiet car en aucun cas cette mutilation ne fragilise la dent sur le plan biomécanique car toutes les structures anatomiques de la dent sont conservées. On évitera, à cet égard, d’éliminer de la substance amélaire au niveau des bords libres. Cette élimination minime de tissu se fera toujours sans anesthésie, même en cas d’hypominéralisation sévère. Enfin je voudrais signaler qu’au cours des cycles d’élimination de l’émail en profondeur, cette élimination ne se fait jamais sur toute la surface de la lésion mais uniquement sur les zones qui n’auront pas été modifiées par le séchage alcoolique. Ce sablage/fraisage est donc très sélectif (sauf lors du premier fraisage).

4)   Il arrive qu’après éclaircissement puis érosion, l’ensemble des taches présentes disparaissent totalement. Et dans ce cas il n’est pas nécessaire d’infiltrer si la concavité, inévitable générée par l’érosion (encore plus si on a sablé ou fraisé), n’est pas visible (situation décrite en bas à droite de l’algorithme). Dans ce cas on a réalisé une … microabrasion contrôlée avec ou sans améloplastie. Cette séquence montre bien que ce qui fonctionnait bien auparavant avec la microabrasion contrôlée  est accessible par ces traitements modernes.

5)   Il reste souvent, même après éclaircissement, des zones colorées au sein de la tache. Dans ces cas 2 solutions s’offrent à nous :


1ère solution : au cours du traitement, qu’il s’agisse d’une infiltration superficielle ou en profondeur, et après le passage de la solution d’HCl, l’application d’hypochlorite de sodium à 5%, déprotéïnisant, permet, par élimination des molécules colorées d’augmenter la luminosité de la lésion hypominéralisée (7). Cette technique est un peu fastidieuse. En effet on recommence le cycle HCl/HClONa autant de fois que nécessaire (partie gauche et rose de l’algorithme). Cela fonctionne parfois assez bien mais il faut que les colorants soient superficiels. Mais dans les cas où le résultat n’est pas bon, il faut se résoudre à la 2ème solution.

2ème solution : la coloration qui n’aura pas pu être éliminée par l’éclaircissement et/ou HClONa sera masquée par le composite en cas d’infiltration en profondeur. Noter en préalable que dans ces cas la coloration a tendance à augmenter après passage de l’alcool et après infiltration, par effet loupe. Il m’est même arrivé 2 ou 3 fois (ce sont les cas où le sablage/fraisage ont été peu profonds et où le masquage par stratification devient impossible) de décider finalement de ne pas infiltrer la lésion avec la résine d’infiltration et d’utiliser un adhésif chargé quelconque, beaucoup moins translucide. J’ai gagné en esthétique mais je n’ai pas renforcé mécaniquement la lésion hypominéralisée. 

Il faudra distinguer 3 cas :

a) la tache reste très colorée : l’application d’un composite opaque est indispensable. La difficulté réside dans la faible épaisseur à notre disposition. Il faudra appliquer un composite peu visqueux (éviter de le sortir du réfrigérateur juste avant) que l’on étalera en faible couche (autour de 0,2 ou 0, 3 mm) au pinceau, mais ce, uniquement sur les zones colorées de la surface de la tache. A ce stade il est très difficile de se rendre compte si le masquage est suffisant. Je conseille de prendre une photo et de regarder sur l’écran de contrôle de son appareil photo, puis de rajouter le composite opaque au niveau des zones laissant apparaître un reliquat de coloration. Puis on finit par un composite, idéalement « masse body » de translucidité intermédiaire entre les masses dentine opaques et les masses émail trop translucides. Souvent je décide de ne pas mettre d’émail.

b) la tache reste peu colorée :
Un simple composite body en général permet d’obtenir un bon résultat. Ne pas mettre d’émail sinon on verrait la légère coloration sous jacente.

c) la tache est blanche translucide : ici un composite émail fera le plus souvent l’affaire

6)   Enfin 2 mots sur le polissage, et plutôt sur les finitions. Lorsque la visibilité de la coloration transparaît malgré toutes les précautions précédentes, ne pas hésiter à sur-caractériser la microgéographie de surface. En effet après polissage, ce relief entraîne une réflexion des photons lumineux sur la surface de la dent et par effet optique, un masquage supplémentaire est obtenu.

Voilà pour ce long post, je vous souhaite d’excellents masquages !


Références bibliographiques :

1.         Tirlet G, Attal J-P. L’érosion/Infiltration: une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Inf Dent. 2011;(4):27.
2.         Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod Collège Eur Orthod. juin 2013;11(2):13965.
3.         Vennat E, Denis M, David B, Attal J-P. A natural biomimetic porous medium mimicking hypomineralized enamel. Dent Mater Off Publ Acad Dent Mater. 3 janv 2015;
4.         PubMed entry [Internet]. [cité 21 août 2014]. Disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25126675
5.         Greenwall L. White lesion eradication using resin infiltration. [cité 1 déc 2013]; Disponible sur: http://www.moderndentistrymedia.com/july_aug2013/greenwall.pdf
6.         Rolland Lherron. Le point sur les blanchiments [Internet]. [cité 8 août 2015]. Disponible sur: http://www.cnsd.fr/actualite/news/1294-le-point-sur-les-blanchiments
7.         Belkhir MS, Douki N. An new concept for removal of dental fluorosis stains. J Endod. juin 1991;17(6):28892.

lundi 25 août 2014

Message n° 19 : Les taches de l’émail : comment nous avons proposé et fait évoluer le traitement ultraconservateur moderne par érosion/infiltration




            Cela fait maintenant près de 5 ans que je travaille avec mon ami le Dr Gil Tirlet sur le traitement des taches blanches de l’émail, grâce au nouveau procédé d’érosion/infiltration.

         Ce procédé consiste en une infiltration de résine dans la lésion hypo (ou dé) minéralisée, après élimination très superficielle par érosion à l’acide chlorhydrique d’une très fine couche d’émail (autour de 40 µm). Il a été initialement préconisé par les inventeurs pour stopper les caries débutantes notamment dans le secteur postérieur. Pour cette indication, les résultats des études cliniques (avec 3 ans de recul) montrent que cela fonctionne bien (1). Les mêmes auteurs ont mis en évidence qu’à l’occasion de cette infiltration un phénomène optique permettait le masquage de la tache (2). Ce masquage est inutile dans le secteur postérieur mais peut rendre de grands services dans le secteur antérieur, notamment pour traiter les taches blanches de l’émail qui peuvent apparaître après certains traitements orthodontiques (3).
        
         C’est à la lecture de cet article que nous avons, avec Gil, imaginé traiter d’autres lésions de l’émail (4). Celles liées aux fluoroses, aux traumas de la dent temporaire et aux MIH (Hypominéralisation Molaire et Incisive). Très vite nous avons pourtant compris que les taches liées aux MIH ne pouvaient pas être traitées par cette technique étant donné la situation profonde (qui démarre à la jonction émail/dentine) de la lésion (5). C’est pourquoi nous avons proposé l’infiltration superficielle dans le cas des fluoroses et des taches post traumatiques, en contre-indiquant cette technique pour les MIH. Cette proposition fonctionnait très correctement avec 19 mois de recul (6). Les taches étaient, soit totalement, soit partiellement masquées en fin de séance. Mais les patients étaient toujours très satisfaits par ce masquage obtenu sans un seul coup de fraise ! D’ailleurs notre expérience a montré que, bizarrement, le résultat s’améliorait avec le temps. Cette amélioration dans le temps, constatée par d’autres auteurs (7), est difficile à comprendre. A ce jour notre hypothèse fait intervenir l’absorption secondaire de l’eau résiduelle au sein de la lésion par la résine d’infiltration. Cette absorption diminuant les interfaces optiques pourrait améliorer l’effet de masquage. Mais cela reste à démontrer.

         L’autre question qui était soulevée à l’époque concernait la coloration de cette résine dans le temps. Les seuls cas où nous avons constaté une coloration de la résine étaient ceux où nous n’avions pas réalisé une polymérisation sous glycérine suivie par un polissage minutieux. Ce que nous préconisons maintenant systématiquement. Les inventeurs de la technique publient une étude montrant que la coloration dans le temps est négligeable après un tel polissage(8). Une série de cas confirme leurs conclusions(3), d’autres études in vitro, au contraire, mettent en garde sur le risque de coloration dans le temps (9)(10). J’ai contacté Flavia Cohen-Carneiro, une consoeur brésilienne auteure du 2ème article cité, qui m’a assuré que les échantillons testé avaient été pourtant parfaitement polis.

         Donc le bilan était positif mais il existait des cas, alors même que le patient était satisfait de l’amélioration, où le masquage était incomplet. Sans compter tous les cas de MIH (15% de la population française) que nous contre-indiquions ! Voilà où nous en étions début 2012.

         Puis il m’est arrivé un cas de lésion traumatique profonde où je n’ai pas réussi à obtenir un masquage après érosion superficielle. Revenant à mes habitudes de dentisterie restauratrice, j’ai décidé d’éliminer, à la fraise, une bonne partie de la lésion. Je me suis retrouvé devant un « placard » blanc que je n’ai pas réussi à masquer par stratification de composite après mise en place d’un adhésif classique. En effet, ne voulant pas trop mutiler la dent, je n’avais guère que 1 mm d’épaisseur pour la stratification. Cet échec m’a permis de proposer, la première fois en juin 2012, ce que nous appelons maintenant l’infiltration en profondeur (11). Si j’avais infiltré le placard blanc en profondeur (et non simplement mis en place un adhésif), j’aurais transformé le support amélaire opaque en le rendant translucide. La stratification aurait été un jeu d’enfant car je n’avais rien à cacher avec le composite. Pourquoi n’y ai je pas pensé ? Tout simplement car la technique d’érosion-infiltration était initialement prévu sans aucun fraisage. Je venais de me rendre compte que, même après fraisage, l’infiltration était très utile.
         Après de nombreux échanges avec les 2 brillants jeunes confrères qui nous ont rejoints dans cette aventure (les Dr Maud Denis et Antony Atlan), nous sommes parvenus à la rédaction d’un protocole de traitement de toutes les taches quelque soit leur étiologie (12)(13)(14). Ainsi en fonction des situations cliniques nous appliquons l’infiltration superficielle ou l’infiltration en profondeur, parfois les 2 lorsque par exemple le patient présente une fluorose et une MIH… Les résultats sont encore bien meilleurs que ceux de l’infiltration superficielle. Je vous laisse lire les articles pour vous en convaincre.

         Dans un prochain message je vous dirai, 2 mots sur 2 thérapeutiques plus anciennes et compatibles avec ce procédé : l’éclaircissement dentaire et la micro-abrasion contrôlée.



Références bibliographiques

1.        Meyer-Lueckel H, Bitter K, Paris S. Randomized controlled clinical trial on proximal caries infiltration: three-year follow-up. Caries Res. 2012;46(6):544-548.
2.        Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration--a clinical report. Quintessence Int Berl Ger 1985. oct 2009;40(9):713-718.
3.        Eckstein A, Helms H-J, Knösel M. Camouflage effects following resin infiltration of postorthodontic white-spot lesions in vivo: One-year follow-up. Angle Orthod. 15 août 2014;
4.        Tirlet G, Attal J-P. L’érosion/Infiltration: une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Inf Dent. 2011;(4):2-7.
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