Message 18

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lundi 25 août 2014

Message n° 19 : Les taches de l’émail : comment nous avons proposé et fait évoluer le traitement ultraconservateur moderne par érosion/infiltration




            Cela fait maintenant près de 5 ans que je travaille avec mon ami le Dr Gil Tirlet sur le traitement des taches blanches de l’émail, grâce au nouveau procédé d’érosion/infiltration.

         Ce procédé consiste en une infiltration de résine dans la lésion hypo (ou dé) minéralisée, après élimination très superficielle par érosion à l’acide chlorhydrique d’une très fine couche d’émail (autour de 40 µm). Il a été initialement préconisé par les inventeurs pour stopper les caries débutantes notamment dans le secteur postérieur. Pour cette indication, les résultats des études cliniques (avec 3 ans de recul) montrent que cela fonctionne bien (1). Les mêmes auteurs ont mis en évidence qu’à l’occasion de cette infiltration un phénomène optique permettait le masquage de la tache (2). Ce masquage est inutile dans le secteur postérieur mais peut rendre de grands services dans le secteur antérieur, notamment pour traiter les taches blanches de l’émail qui peuvent apparaître après certains traitements orthodontiques (3).
        
         C’est à la lecture de cet article que nous avons, avec Gil, imaginé traiter d’autres lésions de l’émail (4). Celles liées aux fluoroses, aux traumas de la dent temporaire et aux MIH (Hypominéralisation Molaire et Incisive). Très vite nous avons pourtant compris que les taches liées aux MIH ne pouvaient pas être traitées par cette technique étant donné la situation profonde (qui démarre à la jonction émail/dentine) de la lésion (5). C’est pourquoi nous avons proposé l’infiltration superficielle dans le cas des fluoroses et des taches post traumatiques, en contre-indiquant cette technique pour les MIH. Cette proposition fonctionnait très correctement avec 19 mois de recul (6). Les taches étaient, soit totalement, soit partiellement masquées en fin de séance. Mais les patients étaient toujours très satisfaits par ce masquage obtenu sans un seul coup de fraise ! D’ailleurs notre expérience a montré que, bizarrement, le résultat s’améliorait avec le temps. Cette amélioration dans le temps, constatée par d’autres auteurs (7), est difficile à comprendre. A ce jour notre hypothèse fait intervenir l’absorption secondaire de l’eau résiduelle au sein de la lésion par la résine d’infiltration. Cette absorption diminuant les interfaces optiques pourrait améliorer l’effet de masquage. Mais cela reste à démontrer.

         L’autre question qui était soulevée à l’époque concernait la coloration de cette résine dans le temps. Les seuls cas où nous avons constaté une coloration de la résine étaient ceux où nous n’avions pas réalisé une polymérisation sous glycérine suivie par un polissage minutieux. Ce que nous préconisons maintenant systématiquement. Les inventeurs de la technique publient une étude montrant que la coloration dans le temps est négligeable après un tel polissage(8). Une série de cas confirme leurs conclusions(3), d’autres études in vitro, au contraire, mettent en garde sur le risque de coloration dans le temps (9)(10). J’ai contacté Flavia Cohen-Carneiro, une consoeur brésilienne auteure du 2ème article cité, qui m’a assuré que les échantillons testé avaient été pourtant parfaitement polis.

         Donc le bilan était positif mais il existait des cas, alors même que le patient était satisfait de l’amélioration, où le masquage était incomplet. Sans compter tous les cas de MIH (15% de la population française) que nous contre-indiquions ! Voilà où nous en étions début 2012.

         Puis il m’est arrivé un cas de lésion traumatique profonde où je n’ai pas réussi à obtenir un masquage après érosion superficielle. Revenant à mes habitudes de dentisterie restauratrice, j’ai décidé d’éliminer, à la fraise, une bonne partie de la lésion. Je me suis retrouvé devant un « placard » blanc que je n’ai pas réussi à masquer par stratification de composite après mise en place d’un adhésif classique. En effet, ne voulant pas trop mutiler la dent, je n’avais guère que 1 mm d’épaisseur pour la stratification. Cet échec m’a permis de proposer, la première fois en juin 2012, ce que nous appelons maintenant l’infiltration en profondeur (11). Si j’avais infiltré le placard blanc en profondeur (et non simplement mis en place un adhésif), j’aurais transformé le support amélaire opaque en le rendant translucide. La stratification aurait été un jeu d’enfant car je n’avais rien à cacher avec le composite. Pourquoi n’y ai je pas pensé ? Tout simplement car la technique d’érosion-infiltration était initialement prévu sans aucun fraisage. Je venais de me rendre compte que, même après fraisage, l’infiltration était très utile.
         Après de nombreux échanges avec les 2 brillants jeunes confrères qui nous ont rejoints dans cette aventure (les Dr Maud Denis et Antony Atlan), nous sommes parvenus à la rédaction d’un protocole de traitement de toutes les taches quelque soit leur étiologie (12)(13)(14). Ainsi en fonction des situations cliniques nous appliquons l’infiltration superficielle ou l’infiltration en profondeur, parfois les 2 lorsque par exemple le patient présente une fluorose et une MIH… Les résultats sont encore bien meilleurs que ceux de l’infiltration superficielle. Je vous laisse lire les articles pour vous en convaincre.

         Dans un prochain message je vous dirai, 2 mots sur 2 thérapeutiques plus anciennes et compatibles avec ce procédé : l’éclaircissement dentaire et la micro-abrasion contrôlée.



Références bibliographiques

1.        Meyer-Lueckel H, Bitter K, Paris S. Randomized controlled clinical trial on proximal caries infiltration: three-year follow-up. Caries Res. 2012;46(6):544-548.
2.        Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration--a clinical report. Quintessence Int Berl Ger 1985. oct 2009;40(9):713-718.
3.        Eckstein A, Helms H-J, Knösel M. Camouflage effects following resin infiltration of postorthodontic white-spot lesions in vivo: One-year follow-up. Angle Orthod. 15 août 2014;
4.        Tirlet G, Attal J-P. L’érosion/Infiltration: une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Inf Dent. 2011;(4):2-7.
5.        Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod Collège Eur Orthod. juin 2013;11(2):139-165.
6.        Tirlet G, Chabouis HF, Attal J-P. Infiltration, a new therapy for masking enamel white spots: a 19-month follow-up case series. Eur J Esthet Dent Off J Eur Acad Esthet Dent. 2013;8(2):180-190.
7.        Kim S, Kim E-Y, Jeong T-S, Kim J-W. The evaluation of resin infiltration for masking labial enamel white spot lesions. Int J Paediatr Dent Br Paedodontic Soc Int Assoc Dent Child. juill 2011;21(4):241-248.
8.        Paris S, Schwendicke F, Keltsch J, Dörfer C, Meyer-Lueckel H. Masking of white spot lesions by resin infiltration in vitro. J Dent. 11 avr 2013;
9.        Rey N, Benbachir N, Bortolotto T, Krejci I. Evaluation of the staining potential of a caries infiltrant in comparison to other products. Dent Mater J. 2014;33(1):86-91.
10.     Cohen-Carneiro F, Pascareli AM, Christino MRC, Vale HF do, Pontes DG. Color stability of carious incipient lesions located in enamel and treated with resin infiltration or remineralization. Int J Paediatr Dent Br Paedodontic Soc Int Assoc Dent Child. juill 2014;24(4):277-285.
11.     Attal J-P, Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G. L’infiltration en profondeur : un nouveau concept pour le masquage des taches blanches de l’émail. Partie 1. Inf Dent. 2013;(19):74-79.
12.     Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. Nouveau concept pour le masquage des taches de l’émail. L’infiltration en profondeur Partie 2. Traitement d’une fluorose sévère. Information Dentaire. 2014;1-6.
13.     Attal J-P, Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G. Nouveau concept pour le traitement des taches blanches. L’infiltration en profondeur. Partie 3. Traitement d’une MIH sévère. Information Dentaire. 2014;
14.     Attal J-P, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. White spots on enamel: Treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod Coll Eur Orthod. 3 févr 2014;

dimanche 16 février 2014


Message n°18 : Les 2 dentines usées.


         Même si beaucoup de gens très brillants travaillent sur ce sujet d’actualité, le Dr Francesca Vailati (http://cidae.be/2013/orateurs/francesca-vailati/) est certainement la personne qui a le plus fait avancer les traitements des patients atteints par des usures sévères. J’ai eu la chance de présenter une conférence avec elle à Bruxelles en décembre 2013 au CIDAE, congrès superbement organisé par mon ami Alain Perceval. A cette occasion j’ai préparé un ensemble de réponses aux questions que se posait Francesca. Suite à l’insistance de mon amie Adriana Agachi, je propose de poster ici l’essentiel de mes réponses.

Pour ce premier message, je souhaite développer ce qui me semble le préalable : il existe 2 types de dentine usée.

La dentine usée en phase active, caractéristique des dents des patients boulimiques, à cinétique d’usure rapide, est une dentine continuellement agressée par l’attaque acide. Les espaces intertubulaires et péritubulaires sont superficiellement déminéralisés, les tubules sont largement ouverts, la perméabilité de la dent est forte (Schluete et al, 2012). La trame organique collagénique de la dentine est exposée et joue un rôle important que nous décrirons plus tard. Sur le plan clinique cela se traduit pas une dentine jaune claire, avec un patient qui présente des sensibilités.

La dentine usée en phase non active, à cinétique d’usure lente, est ce qu’on appelle une dentine sclérotique.  Ici la dentine est fortement minéralisée, notamment avec une dentine péritubulaire très volumineuse, à tel point qu’elle obstrue quasiment totalement les orifices tubulaires. Il existe une couche superficielle hyperminéralisée d’environ 15 µm qui est difficilement attaquable par l’acidité bactérienne (Kwong et al, 2000). Sur le plan clinique cela se traduit par une dentine colorée (au cours du temps les chromophores du milieu buccal s’incorporent dans le processus d’hyperminéralisation) et un patient qui ne présente pas de sensibilités.

Cette distinction des 2 dentines usées permet de comprendre (j’y reviendrai) beaucoup de choses : le diagnostic, le pronostic pulpaire, la nécessité ou pas du scellement dentinaire immédiat, les traitements de surface avant collage…etc.

Je vais commencer par le pronostic pulpaire.
On peut être très surpris que malgré une perte de substance importante, la plupart des dents usées (en phase non active) présente une pulpe vitale. Certains pourraient dire que le potentiel réparateur pulpaire est forcément entamé et que la nécrose de ces dents est inéluctable. Loin de là ! Une étude de Rees et al (2011) évalue la prévalence de pathologie périapicale sur 54 patients (âge moyen 48 ans) atteints d’usure sévère. Il montre que sur 523 dents, seules 5 dents (soit 0,96%) présentent une lésion apicale non diagnostiquée. Ce chiffre est très faible et je me suis amusé à le comparer avec le pourcentage de lésions apicales non diagnostiquées sur des dents pulpées (>1,6%, Cf Table 1 de Lupi-Pegurier et al, 2002) : il est inférieur !!!!
Rees et al. expliquent ce résultat par une réaction de défense efficace du complexe dentino-pulpaire à des agressions répétées sur du long terme. Les auteurs concluent qu’il faut garder ces dents vivantes (et le collage est une des façons évidentes de le permettre) et remettent même en question les examens radiographiques systématiques qu’on pourrait avoir envie de réaliser sur ces dents très usées.

Ce n’est évidemment pas le cas sur une dentine usée en phase active, par exemple chez le jeune patient boulimique où la protection dentinaire est urgente pour éviter la pénétration bactérienne et donc une nécrose.

Suite au prochain numéro…

Références :

-       Kwong SM, Tay FR, Yip HK, Kei LH, Pashley DH. An ultrastructural study of the application of dentine adhesives to acid-conditioned sclerotic dentine. J Dent. sept 2000;28(7):515‑528.
-       Lupi-Pegurier L, Bertrand M-F, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M. Periapical status, prevalence and quality of endodontic treatment in an adult French population. Int Endod J. août 2002;35(8):690‑697.
-       Rees JS, Thomas M, Naik P. A prospective study of the prevalence of periapical pathology in severely worn teeth. Dent Update. févr 2011;38(1):24‑26, 28‑29.
-       Schlueter N, Glatzki J, Klimek J, Ganss C. Erosive-abrasive tissue loss in dentine under simulated bulimic conditions. Arch Oral Biol. sept 2012;57(9):1176‑1182.


lundi 19 août 2013

Message n° 17: Propriétés mécaniques des céramiques collées. Influence de l’épaisseur des inlays.



Cela fait une année que je n’ai plus posté sur ce blog. Je remercie tous ceux qui m’ont envoyé des messages m’incitant à continuer à faire vivre ce blog. Je compte à l’avenir mettre en ligne au moins un message par mois. Je vous rappelle que ce blog ne permet pas de laisser des messages. Si vous souhaitez me contacter utilisez l’adresse attal.jeanpierre@gmail.com. 

Vous savez que je suis partisan des restaurations partielles (inlays ou onlays) dans les secteurs postérieurs et que je propose d'éviter à chaque fois que cela est possible le recours aux couronnes (voir message 7). Car je pense qu'un onlay vaut mieux qu'une couronne. Ce sera d'ailleurs le thème de la présentation du groupe Smile, que j'aurai le plaisir de faire avec mon compère Gil Tirlet et mon ami Romain Cheron, à l'occasion du congrès de Mimesis cette année en octobre. C'est pourquoi je reste surpris de l'importante codification proposée par la CPAM des couronnes par rapport aux inlays ou aux onlays. Ce qui fait que les praticiens, mais aussi les patients, ont souvent intérêt à réaliser une couronne lorsqu'une restauration partielle est mieux indiquée. Mais c'est un autre sujet.
Encore faut il bien connaître tous les paramètres d'influence de ces restaurations partielles. Parmi eux, l'épaisseur du matériau.

1 article récent dans le Journal of Dentistry de Holberg et al. pose la question de savoir si l’épaisseur des inlays en céramique représente un facteur important de risque de fracture de la restauration.

La question mérite d’être posée. En effet, dans le cadre de la dentisterie moderne, on cherche à chaque fois que cela est possible à diminuer l’importance des préparations pour éviter des mutilations inutiles. Actuellement les recommandations traditionnelles tournent autour de 1,5 mm pour l’épaisseur de la céramique dans le secteur postérieur. Est-ce que des inlays très fins (0,7 à 1 mm d’épaisseur) présentent un risque accru de fracture ?

Avant de donner les résultats de cette étude, rappelons les données acquises concernant les propriétés mécaniques des restaurations en céramique collée.
Nous savons déjà :
-   que la céramique collée se comporte bien mieux que la céramique non collée (Kelly, 1999). Ce comportement est illustré par la figure suivante, tirée de cet article de référence.

-   que cliniquement la fracture s’initie à cause de contraintes en tension à la jonction colle/céramique mais non par la surface. C’est une notion sur laquelle je reviendrai dans un post ultérieur (Kelly et al, 1989 et 1990, cités par Kelly, 1999) car elle est fondamentale.
-    que la fracture qui a lieu sur quelque chose de mou, comme le rapporte le patient le plus souvent, entraîne la formation de 2 fragments bien nets.
-       que la nature mécanique du substrat (et notamment son module d’élasticité E) sur lequel est collé la céramique joue un rôle important. Plus le rapport Ecéramique/Esubstrat est faible, meilleure est la résistance à la fracture (Kelly et al, 2010). Ce qui explique pourquoi coller sur l’émail (70 GPa) est préférable à coller sur la dentine (18 GPa) car le différentiel de module est plus faible avec la céramique (entre 65 GPa pour la feldspathique et 95 GPa pour l’Emax).
-       que des contacts punctiformes sont plus agressifs sur la céramique que des surfaces de contact (Yi and Kelly, 2013).
-       que malgré leurs 400 MPa de résistance en flexion par rapport aux 1000 MPa de la zircone, les céramiques au disilicate de Lithium collées sur l’émail approchent 75% de la résistance mécanique de la zircone (Ma et al, 2013).

Cette étude réalisée en éléments finis avec la simulation d’une force occlusale de 100 N, montre qu’il n’y a pas de corrélation entre le niveau de contraintes induites par une force occlusale : les inlays fins ne subissent pas plus de contraintes en tension que les inlays épais. Notons que Ma et al (2013) aboutissent à la même conclusion concernant l’Emax collée sur l’émail. Dans leur étude, ils testent même 0,6 mm d’épaisseur d’Emax ! En 2012, Magne et al étaient arrivés à la même conclusion.

Au total, il semble bien que nous pouvons revoir complètement, à la baisse, nos côtes de préparation pour la réalisation d’inlays en céramique, et ce d’autant plus que nous nous collons sur l’émail. Sur la dentine, attendons avec impatience de nouvelles confirmations avant de modifier nos procédures.

Kelly R. Clinically relevant approach to failure testing of all-ceramic restorations. J Prosthet Dent 1999, 81 : 652-661.

Kelly R, Hunter B, Vailati F. Development of a clinically validated bulk failure test for ceramic crowns. J Prosthet Dent 2010, 104 : 228-238.

Holberg C, Rudzki-Janson I, Wichelhaus A, Winterhalder. Ceramic inlays : is the inlay thickness an important factor influencing the fracture risk ? J Dent 2013 41 : 628-635.

Ma L, Guess PC, Zhang Y. Load-bearing properties of minimal-invasive monolithic lithium disilicate and zirconia occlusal onlays : finite element and theoretical analyses. Dent mater 2013, 29 : 742-751.

Magne P, Stanley K, Schlichting LH. Modeling of ultrathin occlusal veneers. Dent Mater 2012, 28 (7) : 777-782.

Yi YJ, Kelly R. Effect of occlusal contact size on interfacial stresses and failure of a bonded ceramic : FEA and monotonic loading analyses. Dent Mater 2008 24 : 403-409.

dimanche 7 octobre 2012

Message n° 16 : Réparation des restaurations et Practice-Based Research

La revue systématique de la littérature, publiée par Hickel et al* en Aout 2012 dans la revue Dental Materials, étudie les aspects cliniques et in vitro des réparations de restaurations.
Ils en déduisent que la réparation des restaurations est une méthode efficace, pratiquée et enseignée dans de nombreuses facultés.
Pourtant la réparation des restaurations, plutôt que leur remplacement, ne me semble pas encore entrée profondément dans les habitudes.

Dans le même numéro de cette revue, un papier** du National Dental PBRN Collaborative Group (Pratice Based Research Network de l’Université de Floride) traite aussi de ce sujet. Les auteurs montrent que, d’une manière générale, malgré l’existence d’études cliniques, un délai significatif (trop long) existe entre les nouvelles connaissances validées et leur application dans les faits sur les patients. Environ 75% des praticiens ne considèrent pas la réparation des restaurations comme une alternative viable au remplacement.

Peut être, encore une fois, faut il y voir une autre anomalie de notre nomenclature qui ne reconnaît pas ces actes de réparation, incitant ainsi, praticiens et patients, à recourir de façon plus sytématique au remplacement des restaurations. C’est sans doute, en partie, dû à une déconnexion du monde des chercheurs et du monde des décideurs institutionnels.

Pour finir sur une note optimiste, les auteurs pensent qu’il faudrait développer les réseaux de praticiens libéraux participant aux recherches institutionnels. Cela  permettrait, en faisant entrer ces omnipraticiens dans le processus de recherche, d’accélerer le processus de translation de la recherche vers la pratique quotidienne, et peut être, à terme, d’influencer nos institutions.

* Hickel R, Brüshaver K, Ilie N. Repair of restorations-criteria for decision making and clinical recommendations. Dent Mater 2012.

** Gordan VV, For the national Dental PBDR Collaborative Group. Dent Mat 2012.


dimanche 29 juillet 2012

Message n° 15 : Perception de la beauté de son propre visage


« Beauty is in the eye of the beholder »

Il doit vous arriver d’être parfois un peu surpris de la perception esthétique qu’ont les patients de leur visage ou d’un élément de leur visage. Nous sommes, en tant que chirurgien dentiste, assez peu formés à interpréter les jugements de nos patients.

Cet article de Springer et al, qui va bientôt être publié dans le Journal of Craniofacial Surgery* peut contribuer à améliorer notre connaissance sur le sujet.

Matériel et méthode
Dans cette étude 4 photos ont été prises sur 141 sujets (85 femmes et 56 hommes) de 19 à 30 ans.
-       1 photo de face, expression sérieuse, regard vers l’appareil photo
-       1 photo de face, avec un sourire dento-labial, regard vers l’appareil photo
-       1 photo de face, en sourire spontané, regard vers l’appareil photo
-       1 vue latérale, expression sérieuse, regard en dehors de la caméra
Après avoir vérifié que ces patients représentaient assez bien la population générale en terme d’estime de soi (The Adjective Mood Scale), les auteurs leur demandaient de noter, grâce à une échelle visuelle analogique, plusieurs choses (le visage globalement, les dents, le nez, les yeux, la bouche, les oreilles, le menton, les joues).
Puis on posait les mêmes questions à des sujets indépendants (50 juges, 33 femmes et 17 hommes de 17 à 66 ans).

Résultats
L’autoévaluation était mieux notée que l’évaluation indépendante. Les femmes jugeaient correctement (comme les juges) leurs dents, leur nez et leur joue.

Ce résultat est vraiment intéressant car c’est la première fois dans la littérature, à ma connaissance (et à celle des auteurs), qu’on met en évidence ces différences de perceptions.

Concernant la demande esthétique de nos patients, j’y apporterai les commentaires suivants : 
-       Cela confirme ce que nous pressentons dans notre exercice clinique, à savoir que les femmes présentent des demandes assez précises concernant leur perception de leur apparence dentaire.
-       Il serait intéressant de corréler ces résultats au statut social et à la réussite financière des sujets. Et aussi à l’estime de soi, à la confiance en soi et à la croyance en l’auto-efficacité (la capacité de réussir une tâche donnée).
-       Le fait que la beauté soit, plus que tout, une perception du spectateur, doit
1) nous faire prendre avec des pincettes les fameux critères esthétiques. Cela confirme ce que je dis souvent : « Il faut apprendre les critères esthétiques pour mieux s’en détacher »
2) nous inciter à être prudent lorsque nous percevons, nous praticiens, des dysharmonies faciales. Ne risquons nous pas de créer un besoin « inutile » chez le patient ? En tenant compte de ça, dans un prochain message, j’expliquerai comment je décide de conseiller un éclaircissement au patient non demandeur à priori.
-       Enfin si en moyenne la perception esthétique des patients est plus favorable que la nôtre, méfions nous d’autant plus lorsque le patient trouve majeur un défaut que nous considérons mineur.

Bravo à ces auteurs car ce genre d’étude contribue à mieux connaître cet inconnu, notre patient…


* Springer IN, et al., Mirror, mirror on the wall.: Self-perception of facial beauty versus judgement by others. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery (2012), doi:10.1016/j.jcms.2012.02.007

dimanche 15 juillet 2012

Message n° 14 : Premiers pas sur Pubmed (chapitre 7)

 PubMed Central ou PubMed ?


Je commence à recevoir des messages de praticiens qui se plaignent de pas pouvoir accéder aux articles qu’ils trouvent sur PubMed. Il est donc temps de vous parler de PubMed Central.

Il existe une base de données, PMC, PubMed Central, à l’adresse http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/.
Il s’agit d’une base de données d’articles en « full text » éditée par le NIH/NLM (National Institutes of Health’s National Library of Medicine) depuis février 2000.
L’avantage considérable est que cette base de données du domaine biomédical et des sciences de la vie est totalement gratuite et que les articles que vous y trouvez sont en accès libre au complet ! (ce qui ne veut pas dire qu’il n’y a pas de copyright).

Evidemment vous y trouverez beaucoup moins d’articles (seulement 2,4 millions) que le nombre de citations que vous aurez pour une même recherche dans PubMed. Notons que vous pourrez voir dans PubMed des liens vers des articles en texte intégral dans PMC.

Beaucoup de revues intéressantes transmettent leurs articles dans cette énorme archive de données bibliographiques. Vous pouvez obtenir la liste de ces revues à l’adresse http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/journals/
C’est là que vous découvrirez que vous pouvez avoir les articles du Journal of Dental Research (après 12 mois seulement, aujourd’hui le numéro de novembre 2011 est en ligne). Vous avez aussi accès (immédiat) à l’International Journal of Dentistry de même qu’à une revue peu connue mais qui peut intéresser les cliniciens (Case Reports in Dentistry – Accès immédiat).

Pour les articles, le moteur ressemble à celui de PubMed. Vous pouvez d’ailleurs cliquer sur PMC Citation Search pour faire un peu comme sur PubMed avec Single Citation Matcher…
Vous pouvez vous réferer à l’User’s Guide (colonne de gauche Get Started) qui explique assez bien les possibilités.
Ce qui est unique et très puissant dans PMC, c’est que lorsque vous lancez une recherche, vous cherchez non seulement dans les titres et les résumés mais aussi dans l’intégralité des textes des articles présents, ce que PubMed ne sait pas faire !

Au total et pour résumer :
- PMC est une base de données bibliographiques, sous la forme de super archive d’articles en libre accès.
- PubMed est une base de données bibliographiques composés de citations et de résumés.
Les 2 sont donc complémentaires.
Génial non ?





dimanche 1 juillet 2012

Message n° 13 : Bridge collé cantilever



J’ai découvert les bridges collés cantilever (en extension, avec une seule ailette) en céramique infiltrée, alumina ou zirconia, il y a maintenant 7 ans à la lecture de l’article de Mathia Kern*, Pr à l’Université de Kiel en Allemagne.
Il montrait que la survie de ce type de bridge était supérieure à celle des bridges  collés « traditionnels » à 2 ailettes. C’était pour moi une énorme surprise car cela allait contre ce qui m’avait été enseigné à la faculté. En réalité une analyse de la littérature m’a vite fait comprendre que, au moins dans le cas du métal, c’était un résultat déjà connu (Van Dalen et al, 2004**). Cette revue de la littérature est éloquente car, sur les 4 études sélectionnées qui permettaient une comparaison, chacune d’entre elles rapportait un taux de succès supérieur pour le cantilever par rapport aux bridges à 2 ailettes (même s’il est vrai que la différence n’était pas signiicative). Enfin, cela voulait au moins dire sans prendre trop de risque, que le design cantilever n’était pas pire que le design à 2 ailettes. J’apprenais à cette occasion qu’à l’école dentaire de Hong Kong, Botelho et al (2002)*** définissaient la prescription des bridges collés cantilever comme un standard dans l’enseignement de la prothèse depuis … 1992. De même,  Rashid et al en 1999****, publiaient une étude sur la réponse parodontale aux bridges collés cantilever. Ils n’en étaient  déjà plus à cette époque  à se demander si cela fonctionnait mais s’il existait des problèmes parodontaux associés aux cantilevers. Ils ont d’ailleurs montré, avec 6 année de recul, que la réponse parodontale étaient satisfaisante cliniquement.

Le cas de Loïc, 14 ans, (en illustration du blog) m’a permis de tester la procédure en 2006, avec une céramique infiltrée Zirconia. J’ai revu Loïc la semaine dernière. Tout se passe bien. Dans ce cas, la largeur de l’édentement ne me permettait pas d’envisager un bridge collé à 2 ailettes, à moins de réenvisager un temps orthodontique que le jeune patient ne voulait pas.

Il y a 6 ans, le design cantilever en céramique pouvait sembler toutefois encore expérimental. Cependant Mathias Kern ***** vient de publier un papier avec 10 ans de recul dans le Journal of Adhesive Dentistry. Sur 38 bridges collés cantilever réalisés en InCeram Alumina, 16 avaient un design à 2 ailettes (two-retainer design) et 22 avaient un design à 1 ailette (cantilever single-retainer design). Aucun décollement n’a été constaté (il colle avec du Panavia, bien connu pour ses qualités adhésives sur les céramiques de haute ténacité, avec sablage ou traitement tribochimique de l’ailette). Dans le groupe à 2 ailettes, et dans le cas de fracture unilaterale, l’ailette était simplement sectionnée et le bridge se maintenait en place, avec un design cantilever, de nombreuses années.
La survie à 10 ans est de  73,9%  dans le groupe à 2 ailettes et de 94,4% dans le groupe à 1 seule ailette. Dans le groupe à 2 ailettes, si on compte la fracture d’une ailette (alors que le bridge est encore en place) la survie chute à 67,3% !

Je vais finir avec un clin d’œil à mon ami le Dr Gil Tirlet qui a eu l’excellente idée expérimentale, pour optimiser encore davantage le collage de ces bridges collés cantilever de les réaliser en vitrocéramique (disilicate de lithium). On perd en propriétés mécaniques, mais avec une surface de connexion correcte (12 mm2), Gil en est à 22 cas avec 2 ans de recul, et cela semble bien fonctionner.

Enfin si on se réfère aux difficultés que l’on a parfois pour traiter un édentement unitaire antérieur en ayant recours à l’implantologie, je pressens que la thérapeutique bridge collé, et notamment en cantilever, a de l’avenir…



* Kern M. Clinical long-term survival of two-retainer and single-retainer all-ceramic resin-bonded fixed partial dentures. Quintessence Int 2005, 36 (2) : 141-147.
** Van Dalen A, Feilzer AJ, Kleverlaan CJ. A literature review of two-unit cantilevered FPDs. Int J Prosthodont 2004, 17 : 281-284.
*** Botelho MG, Chan AW, You EY, Tse ET. Longevity of two-unit cantilevered resin-bonded fixed partial dentures. Am J Dent 2002, 15 (5) : 295-299.
**** Rashid SA, Al-Wahadni, Hussey DL. The periodontal response to cantilevered resin-bonded bridework. J Oral Rehabil 1999, 26 ; 912-917.
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