jeudi 26 octobre 2017

Message n°21 : Une proposition pour éviter les sensibilités pendant l'éclaircissement dentaire


Eclaircissement dentaire : Proposition pour un temps personnalisé de port des gouttières

Je suis surpris que les praticiens français réalisent si peu d’éclaircissements dentaires sur leurs patients. Pourtant la technique d’éclaircissement ambulatoire avec port nocturne des gouttières proposée par Haywood (1) est très largement documentée et reconnue par la communauté internationale comme étant fiable et sécure (2). Il y a bien entendu la demande forte et bien documentée de nos patients pour les « dents plus blanches » (3) qui justifierait à elle seule de nombreux traitements. Mais sur un plan plus médical, il est difficile de se passer d’éclaircissement avant la réalisation de soins conservateurs ou de prothèse dans le secteur antérieur. C’est aussi, et encore davantage le cas, pour les traitements des dyschromies dentaires très nombreuses liées aux hypominéralisations (fluoroses, MIH, traumas…etc)(4).

Je pense qu’une des raisons du faible nombre d’éclaircissements en France réside dans la crainte des sensibilités (le plus souvent aux variations de températures) que le traitement procure fréquemment (5), pouvant toucher jusqu’à 50% des patients (6).  Et ce, même s’il existe toute une série de précautions à prendre pour les limiter. On peut par exemple conseiller au patient de se brosser les dents 15 jours avant le début de l’éclaircissement avec un dentifrice contenant du nitrate de potassium (7).

Il existe pourtant une solution très simple, de bon sens, qui permet d’éviter les sensibilités dans la quasi-totalité des cas.

Il est connu qu’une heure de port des gouttières d’éclaircissement avec du peroxyde carbamide à 10% (PC 10%) suffit à obtenir presque le même résultat que 8 heures (8).  Par ailleurs dans la même étude, les auteurs montrent ce que nous savions déjà, à savoir que les sensibilités dépendent du temps de contact entre le produit d’éclaircissement et les dents. Les patients n’ont que très, très rarement des sensibilités après 1 heure de port des gouttières contenant du PC 10% ( ne pas hésiter à sélectionner une formulation de PC 10% qui contient aussi du nitrate de potassium).

Ainsi comme chaque patient se comporte différemment vis à vis des sensibilités et qu’il n’existe aucun signe prédictible permettant de les anticiper, plutôt que de conseiller un port nocturne immédiat des gouttières dès le premier soir, il est recommandé de laisser le patient choisir son temps personnalisé de port de gouttière en lui faisant les recommandations suivantes :

« Portez les gouttières 1 heure le premier soir. Puis si aucune sensibilité n’apparaît, passez à 2 heures le 2ème soir. Augmenter progressivement jusqu’à 3 heures le soir, voire toute la nuit si vous les supportez. A tout moment si des sensibilités apparaissent repassez à la durée qui ne vous procurait aucune douleur ».

Ainsi un patient qui ressent des sensibilités au bout de 2 heures de port, repassera le sur-lendemain (car on conseille l’arrêt d’une journée dans ce cas) à une durée d’une heure qu’il supportera bien tout au long du traitement.

Voyons maintenant ce qu’il advient pour les 2 cas possibles, le patient susceptible d’avoir des sensibilités (près de 50% des cas) et celui qui ne l’est pas.

Le patient susceptible d’avoir des sensibilités s’arrêtera rapidement à un port personnalisé de 2 ou 3 heures d’application voire pour certains 1 heure, mais ne subira pas la forte douleur initiale qu’il aurait pu avoir si le dentiste avait donné le conseil habituel de réaliser le traitement la nuit dès le premier soir.

Le patient qui n’aurait pas eu de sensibilités en portant les gouttières toute la nuit dès le premier soir atteindra facilement ce temps d’application en 3 ou 4 jours. Le temps perdu est insignifiant sur la durée du traitement.

Mes quelques années de recul avec cette technique montrent que la majorité des patients portent les gouttières entre 2h et 3h avec aucune sensibilité. Seul environ un quart des patients les porte la nuit. Bien entendu un port de gouttière d’une heure s’accompagnera le plus souvent d‘un temps de traitement légèrement supérieur (autour d’une semaine).

J’espère que ce conseil de bon sens par rapport à la procédure décrite dans la littérature, aidera les praticiens à moins craindre les sensibilités liées au traitement et donnera un confort maximal aux patients qui suivront ces recommandations.


Références bibliographiques

1.   Haywood VB, Sword RJ. Tooth bleaching questions answered. Br Dent J. 2017 Sep 8;223(5):369–80.
2.   Li Y, Greenwall L. Safety issues of tooth whitening using peroxide-based materials. Br Dent J. 2013 Jul;215(1):29–34.
3.   Carey CM. Tooth Whitening: What We Now Know. J Evid Based Dent Pract. 2014 Jun;14:70–6.
4.   Attal J-P, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. White spots on enamel: Treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod Coll Eur Orthod. 2014 Feb 3;
5.   de Almeida LCAG, Costa CAS, Riehl H, dos Santos PH, Sundfeld RH, Briso ALF. Occurrence of sensitivity during at-home and in-office tooth bleaching therapies with or without use of light sources. Acta Odontológica Latinoam AOL. 2012;25(1):3–8.
6.   Leonard RH, Haywood VB, Phillips C. Risk factors for developing tooth sensitivity and gingival irritation associated with nightguard vital bleaching. Quintessence Int Berl Ger 1985. 1997 Aug;28(8):527–34.
7.   Haywood VB. Treating sensitivity during tooth whitening. Compend Contin Educ Dent Jamesburg NJ 1995. 2005 Sep;26(9 Suppl 3):11–20.
8.   Cardoso PC, Reis A, Loguercio A, Vieira LCC, Baratieri LN. Clinical effectiveness and tooth sensitivity associated with different bleaching times for a 10 percent carbamide peroxide gel. J Am Dent Assoc 1939. 2010 Oct;141(10):1213–20.

samedi 8 août 2015

Comment traiter toutes les taches de l'émail ?


Message n°20:
Le traitement ultra-conservateur des taches de l’émail : le protocole détaillé quelque soit l’étiologie

         Cela fait maintenant près de 6 ans que je travaille avec mon ami le Dr Gil Tirlet (1) sur le traitement ultraconservateur des taches blanches de l’émail, grâce au nouveau procédé d’érosion/infiltration. C’est un travail d’équipe car nous avons été rejoints par de brillants et jeunes praticiens, je pense notamment au Dr Maud Denis pour son apport pointu sur l’anatomie physiologie des taches (2), au Dr Anthony Atlan pour son talent pédagogique et aux scientifiques, je pense au Dr Elsa Vennat, excellente spécialiste des milieux poreux à Centrale-Supélec (3). Nous avons beaucoup d’excellents résultats cliniques avec ce produit, et les nombreuses publications, de notre équipe, ou d’autres en France ou dans le monde en témoignent(4)(5).

         Pourtant je reçois souvent des messages de praticiens déçus du résultat obtenus en appliquant, pourtant à la lettre, le mode d’emploi du fabricant. C’est pourquoi je propose ici un mode d’emploi qui fonctionne et ce, quelque soit l’étiologie des taches. Excusez moi de l’aspect très technique de certains passages.

         La figure présente l’algorithme de traitement que le praticien peut suivre pour avoir les meilleures chances de succès. Une publication prochaine dans la presse scientifique odontologique permettra un meilleur accès visuel à cet algorithme. Je souhaite insister ici sur 6 points, visibles sur cet algorithme.

1)   Tout d’abord, que ce soit en cas de tache blanche ou colorée, l’éclaircissement préalable est souvent nécessaire. Si la tache est blanche, il permet de diminuer le contraste entre le reste de la dent et la tache. Si la tache est colorée, il permet d’augmenter la luminosité de la partie colorée de la tache. Dans les 2 cas, le résultat est toujours meilleur après éclaircissement qu’avant. Lorsque l’attente esthétique est modérée, la tache peut sembler suffisamment masquée pour le patient et le traitement de la tache s’arrête là (suivre les flèches à droite de l’algorithme). Cela correspond à environ 25% des cas dans mon exercice privé. L’aspect ultra-préservateur de cette thérapeutique est ici bien caractérisé (pas un coup de fraise, ni aucune perte de substance, même minime). Les seuls cas où on ne préconisera pas l’éclaircissement sont :
-       les cas où les dents sont déjà très lumineuses et les taches très opaques.
-       les cas où le patient est trop jeune, même si on se dirige vers une modification de la directive européenne qui interdisait l’éclaircissement sur les patients de moins de 18 ans (6) . Dans mon exercice, je n’ai jamais réalisé d’éclaircissement avant l’âge de 10 ans, mais le plus souvent c’est à partir de 12-13 ans que le besoin esthétique se fait sentir chez l’enfant.

Dans tous les cas où l’éclaircissement préalable n’est pas fait, nous allons réaliser une érosion (systématique) et une infiltration (dans presque tous les cas, voir plus loin).


2)   Avant de débuter le protocole complet, et avant de mettre en place un champ opératoire, il faut immédiatement choisir la couleur du composite qui sera nécessaire en fin de traitement en cas d’érosion (avec ou sans fraisage ou sablage) avec une concavité visible. Le mieux, encore plus facile qu’avec le teintier, est de positionner une toute petite portion de composite sur la dent. C’est pourquoi vous pouvez lire « prise de teinte » en haut de l’algorithme, et ce, avant même toute érosion.

3)   Si vous avez un peu d’expertise de la technique, et surtout si vous maîtrisez bien le diagnostic de ces lésions, vous savez, notamment en cas de MIH, que la lésion est profonde et qu’une infiltration en profondeur est indispensable. Il sera possible de commencer le protocole immédiatement par un sablage ou un fraisage (parcours expert de l’algorithme).
Il faudra prévenir le patient, dès la première consultation, que nous consentirons une toute petite mutilation intra-amélaire (0,5 mm au maximum dans des zones où l’émail possède une épaisseur de l’ordre de 1,5 mm) afin de réaliser une infiltration en profondeur. On peut rassurer le patient inquiet car en aucun cas cette mutilation ne fragilise la dent sur le plan biomécanique car toutes les structures anatomiques de la dent sont conservées. On évitera, à cet égard, d’éliminer de la substance amélaire au niveau des bords libres. Cette élimination minime de tissu se fera toujours sans anesthésie, même en cas d’hypominéralisation sévère. Enfin je voudrais signaler qu’au cours des cycles d’élimination de l’émail en profondeur, cette élimination ne se fait jamais sur toute la surface de la lésion mais uniquement sur les zones qui n’auront pas été modifiées par le séchage alcoolique. Ce sablage/fraisage est donc très sélectif (sauf lors du premier fraisage).

4)   Il arrive qu’après éclaircissement puis érosion, l’ensemble des taches présentes disparaissent totalement. Et dans ce cas il n’est pas nécessaire d’infiltrer si la concavité, inévitable générée par l’érosion (encore plus si on a sablé ou fraisé), n’est pas visible (situation décrite en bas à droite de l’algorithme). Dans ce cas on a réalisé une … microabrasion contrôlée avec ou sans améloplastie. Cette séquence montre bien que ce qui fonctionnait bien auparavant avec la microabrasion contrôlée  est accessible par ces traitements modernes.

5)   Il reste souvent, même après éclaircissement, des zones colorées au sein de la tache. Dans ces cas 2 solutions s’offrent à nous :


1ère solution : au cours du traitement, qu’il s’agisse d’une infiltration superficielle ou en profondeur, et après le passage de la solution d’HCl, l’application d’hypochlorite de sodium à 5%, déprotéïnisant, permet, par élimination des molécules colorées d’augmenter la luminosité de la lésion hypominéralisée (7). Cette technique est un peu fastidieuse. En effet on recommence le cycle HCl/HClONa autant de fois que nécessaire (partie gauche et rose de l’algorithme). Cela fonctionne parfois assez bien mais il faut que les colorants soient superficiels. Mais dans les cas où le résultat n’est pas bon, il faut se résoudre à la 2ème solution.

2ème solution : la coloration qui n’aura pas pu être éliminée par l’éclaircissement et/ou HClONa sera masquée par le composite en cas d’infiltration en profondeur. Noter en préalable que dans ces cas la coloration a tendance à augmenter après passage de l’alcool et après infiltration, par effet loupe. Il m’est même arrivé 2 ou 3 fois (ce sont les cas où le sablage/fraisage ont été peu profonds et où le masquage par stratification devient impossible) de décider finalement de ne pas infiltrer la lésion avec la résine d’infiltration et d’utiliser un adhésif chargé quelconque, beaucoup moins translucide. J’ai gagné en esthétique mais je n’ai pas renforcé mécaniquement la lésion hypominéralisée. 

Il faudra distinguer 3 cas :

a) la tache reste très colorée : l’application d’un composite opaque est indispensable. La difficulté réside dans la faible épaisseur à notre disposition. Il faudra appliquer un composite peu visqueux (éviter de le sortir du réfrigérateur juste avant) que l’on étalera en faible couche (autour de 0,2 ou 0, 3 mm) au pinceau, mais ce, uniquement sur les zones colorées de la surface de la tache. A ce stade il est très difficile de se rendre compte si le masquage est suffisant. Je conseille de prendre une photo et de regarder sur l’écran de contrôle de son appareil photo, puis de rajouter le composite opaque au niveau des zones laissant apparaître un reliquat de coloration. Puis on finit par un composite, idéalement « masse body » de translucidité intermédiaire entre les masses dentine opaques et les masses émail trop translucides. Souvent je décide de ne pas mettre d’émail.

b) la tache reste peu colorée :
Un simple composite body en général permet d’obtenir un bon résultat. Ne pas mettre d’émail sinon on verrait la légère coloration sous jacente.

c) la tache est blanche translucide : ici un composite émail fera le plus souvent l’affaire

6)   Enfin 2 mots sur le polissage, et plutôt sur les finitions. Lorsque la visibilité de la coloration transparaît malgré toutes les précautions précédentes, ne pas hésiter à sur-caractériser la microgéographie de surface. En effet après polissage, ce relief entraîne une réflexion des photons lumineux sur la surface de la dent et par effet optique, un masquage supplémentaire est obtenu.

Voilà pour ce long post, je vous souhaite d’excellents masquages !


Références bibliographiques :

1.         Tirlet G, Attal J-P. L’érosion/Infiltration: une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Inf Dent. 2011;(4):27.
2.         Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod Collège Eur Orthod. juin 2013;11(2):13965.
3.         Vennat E, Denis M, David B, Attal J-P. A natural biomimetic porous medium mimicking hypomineralized enamel. Dent Mater Off Publ Acad Dent Mater. 3 janv 2015;
4.         PubMed entry [Internet]. [cité 21 août 2014]. Disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25126675
5.         Greenwall L. White lesion eradication using resin infiltration. [cité 1 déc 2013]; Disponible sur: http://www.moderndentistrymedia.com/july_aug2013/greenwall.pdf
6.         Rolland Lherron. Le point sur les blanchiments [Internet]. [cité 8 août 2015]. Disponible sur: http://www.cnsd.fr/actualite/news/1294-le-point-sur-les-blanchiments
7.         Belkhir MS, Douki N. An new concept for removal of dental fluorosis stains. J Endod. juin 1991;17(6):28892.

lundi 25 août 2014

Message n° 19 : Les taches de l’émail : comment nous avons proposé et fait évoluer le traitement ultraconservateur moderne par érosion/infiltration




            Cela fait maintenant près de 5 ans que je travaille avec mon ami le Dr Gil Tirlet sur le traitement des taches blanches de l’émail, grâce au nouveau procédé d’érosion/infiltration.

         Ce procédé consiste en une infiltration de résine dans la lésion hypo (ou dé) minéralisée, après élimination très superficielle par érosion à l’acide chlorhydrique d’une très fine couche d’émail (autour de 40 µm). Il a été initialement préconisé par les inventeurs pour stopper les caries débutantes notamment dans le secteur postérieur. Pour cette indication, les résultats des études cliniques (avec 3 ans de recul) montrent que cela fonctionne bien (1). Les mêmes auteurs ont mis en évidence qu’à l’occasion de cette infiltration un phénomène optique permettait le masquage de la tache (2). Ce masquage est inutile dans le secteur postérieur mais peut rendre de grands services dans le secteur antérieur, notamment pour traiter les taches blanches de l’émail qui peuvent apparaître après certains traitements orthodontiques (3).
        
         C’est à la lecture de cet article que nous avons, avec Gil, imaginé traiter d’autres lésions de l’émail (4). Celles liées aux fluoroses, aux traumas de la dent temporaire et aux MIH (Hypominéralisation Molaire et Incisive). Très vite nous avons pourtant compris que les taches liées aux MIH ne pouvaient pas être traitées par cette technique étant donné la situation profonde (qui démarre à la jonction émail/dentine) de la lésion (5). C’est pourquoi nous avons proposé l’infiltration superficielle dans le cas des fluoroses et des taches post traumatiques, en contre-indiquant cette technique pour les MIH. Cette proposition fonctionnait très correctement avec 19 mois de recul (6). Les taches étaient, soit totalement, soit partiellement masquées en fin de séance. Mais les patients étaient toujours très satisfaits par ce masquage obtenu sans un seul coup de fraise ! D’ailleurs notre expérience a montré que, bizarrement, le résultat s’améliorait avec le temps. Cette amélioration dans le temps, constatée par d’autres auteurs (7), est difficile à comprendre. A ce jour notre hypothèse fait intervenir l’absorption secondaire de l’eau résiduelle au sein de la lésion par la résine d’infiltration. Cette absorption diminuant les interfaces optiques pourrait améliorer l’effet de masquage. Mais cela reste à démontrer.

         L’autre question qui était soulevée à l’époque concernait la coloration de cette résine dans le temps. Les seuls cas où nous avons constaté une coloration de la résine étaient ceux où nous n’avions pas réalisé une polymérisation sous glycérine suivie par un polissage minutieux. Ce que nous préconisons maintenant systématiquement. Les inventeurs de la technique publient une étude montrant que la coloration dans le temps est négligeable après un tel polissage(8). Une série de cas confirme leurs conclusions(3), d’autres études in vitro, au contraire, mettent en garde sur le risque de coloration dans le temps (9)(10). J’ai contacté Flavia Cohen-Carneiro, une consoeur brésilienne auteure du 2ème article cité, qui m’a assuré que les échantillons testé avaient été pourtant parfaitement polis.

         Donc le bilan était positif mais il existait des cas, alors même que le patient était satisfait de l’amélioration, où le masquage était incomplet. Sans compter tous les cas de MIH (15% de la population française) que nous contre-indiquions ! Voilà où nous en étions début 2012.

         Puis il m’est arrivé un cas de lésion traumatique profonde où je n’ai pas réussi à obtenir un masquage après érosion superficielle. Revenant à mes habitudes de dentisterie restauratrice, j’ai décidé d’éliminer, à la fraise, une bonne partie de la lésion. Je me suis retrouvé devant un « placard » blanc que je n’ai pas réussi à masquer par stratification de composite après mise en place d’un adhésif classique. En effet, ne voulant pas trop mutiler la dent, je n’avais guère que 1 mm d’épaisseur pour la stratification. Cet échec m’a permis de proposer, la première fois en juin 2012, ce que nous appelons maintenant l’infiltration en profondeur (11). Si j’avais infiltré le placard blanc en profondeur (et non simplement mis en place un adhésif), j’aurais transformé le support amélaire opaque en le rendant translucide. La stratification aurait été un jeu d’enfant car je n’avais rien à cacher avec le composite. Pourquoi n’y ai je pas pensé ? Tout simplement car la technique d’érosion-infiltration était initialement prévu sans aucun fraisage. Je venais de me rendre compte que, même après fraisage, l’infiltration était très utile.
         Après de nombreux échanges avec les 2 brillants jeunes confrères qui nous ont rejoints dans cette aventure (les Dr Maud Denis et Antony Atlan), nous sommes parvenus à la rédaction d’un protocole de traitement de toutes les taches quelque soit leur étiologie (12)(13)(14). Ainsi en fonction des situations cliniques nous appliquons l’infiltration superficielle ou l’infiltration en profondeur, parfois les 2 lorsque par exemple le patient présente une fluorose et une MIH… Les résultats sont encore bien meilleurs que ceux de l’infiltration superficielle. Je vous laisse lire les articles pour vous en convaincre.

         Dans un prochain message je vous dirai, 2 mots sur 2 thérapeutiques plus anciennes et compatibles avec ce procédé : l’éclaircissement dentaire et la micro-abrasion contrôlée.



Références bibliographiques

1.        Meyer-Lueckel H, Bitter K, Paris S. Randomized controlled clinical trial on proximal caries infiltration: three-year follow-up. Caries Res. 2012;46(6):544-548.
2.        Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration--a clinical report. Quintessence Int Berl Ger 1985. oct 2009;40(9):713-718.
3.        Eckstein A, Helms H-J, Knösel M. Camouflage effects following resin infiltration of postorthodontic white-spot lesions in vivo: One-year follow-up. Angle Orthod. 15 août 2014;
4.        Tirlet G, Attal J-P. L’érosion/Infiltration: une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Inf Dent. 2011;(4):2-7.
5.        Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod Collège Eur Orthod. juin 2013;11(2):139-165.
6.        Tirlet G, Chabouis HF, Attal J-P. Infiltration, a new therapy for masking enamel white spots: a 19-month follow-up case series. Eur J Esthet Dent Off J Eur Acad Esthet Dent. 2013;8(2):180-190.
7.        Kim S, Kim E-Y, Jeong T-S, Kim J-W. The evaluation of resin infiltration for masking labial enamel white spot lesions. Int J Paediatr Dent Br Paedodontic Soc Int Assoc Dent Child. juill 2011;21(4):241-248.
8.        Paris S, Schwendicke F, Keltsch J, Dörfer C, Meyer-Lueckel H. Masking of white spot lesions by resin infiltration in vitro. J Dent. 11 avr 2013;
9.        Rey N, Benbachir N, Bortolotto T, Krejci I. Evaluation of the staining potential of a caries infiltrant in comparison to other products. Dent Mater J. 2014;33(1):86-91.
10.     Cohen-Carneiro F, Pascareli AM, Christino MRC, Vale HF do, Pontes DG. Color stability of carious incipient lesions located in enamel and treated with resin infiltration or remineralization. Int J Paediatr Dent Br Paedodontic Soc Int Assoc Dent Child. juill 2014;24(4):277-285.
11.     Attal J-P, Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G. L’infiltration en profondeur : un nouveau concept pour le masquage des taches blanches de l’émail. Partie 1. Inf Dent. 2013;(19):74-79.
12.     Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal J-P. Nouveau concept pour le masquage des taches de l’émail. L’infiltration en profondeur Partie 2. Traitement d’une fluorose sévère. Information Dentaire. 2014;1-6.
13.     Attal J-P, Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G. Nouveau concept pour le traitement des taches blanches. L’infiltration en profondeur. Partie 3. Traitement d’une MIH sévère. Information Dentaire. 2014;
14.     Attal J-P, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. White spots on enamel: Treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod Coll Eur Orthod. 3 févr 2014;

dimanche 16 février 2014


Message n°18 : Les 2 dentines usées.


         Même si beaucoup de gens très brillants travaillent sur ce sujet d’actualité, le Dr Francesca Vailati (http://cidae.be/2013/orateurs/francesca-vailati/) est certainement la personne qui a le plus fait avancer les traitements des patients atteints par des usures sévères. J’ai eu la chance de présenter une conférence avec elle à Bruxelles en décembre 2013 au CIDAE, congrès superbement organisé par mon ami Alain Perceval. A cette occasion j’ai préparé un ensemble de réponses aux questions que se posait Francesca. Suite à l’insistance de mon amie Adriana Agachi, je propose de poster ici l’essentiel de mes réponses.

Pour ce premier message, je souhaite développer ce qui me semble le préalable : il existe 2 types de dentine usée.

La dentine usée en phase active, caractéristique des dents des patients boulimiques, à cinétique d’usure rapide, est une dentine continuellement agressée par l’attaque acide. Les espaces intertubulaires et péritubulaires sont superficiellement déminéralisés, les tubules sont largement ouverts, la perméabilité de la dent est forte (Schluete et al, 2012). La trame organique collagénique de la dentine est exposée et joue un rôle important que nous décrirons plus tard. Sur le plan clinique cela se traduit pas une dentine jaune claire, avec un patient qui présente des sensibilités.

La dentine usée en phase non active, à cinétique d’usure lente, est ce qu’on appelle une dentine sclérotique.  Ici la dentine est fortement minéralisée, notamment avec une dentine péritubulaire très volumineuse, à tel point qu’elle obstrue quasiment totalement les orifices tubulaires. Il existe une couche superficielle hyperminéralisée d’environ 15 µm qui est difficilement attaquable par l’acidité bactérienne (Kwong et al, 2000). Sur le plan clinique cela se traduit par une dentine colorée (au cours du temps les chromophores du milieu buccal s’incorporent dans le processus d’hyperminéralisation) et un patient qui ne présente pas de sensibilités.

Cette distinction des 2 dentines usées permet de comprendre (j’y reviendrai) beaucoup de choses : le diagnostic, le pronostic pulpaire, la nécessité ou pas du scellement dentinaire immédiat, les traitements de surface avant collage…etc.

Je vais commencer par le pronostic pulpaire.
On peut être très surpris que malgré une perte de substance importante, la plupart des dents usées (en phase non active) présente une pulpe vitale. Certains pourraient dire que le potentiel réparateur pulpaire est forcément entamé et que la nécrose de ces dents est inéluctable. Loin de là ! Une étude de Rees et al (2011) évalue la prévalence de pathologie périapicale sur 54 patients (âge moyen 48 ans) atteints d’usure sévère. Il montre que sur 523 dents, seules 5 dents (soit 0,96%) présentent une lésion apicale non diagnostiquée. Ce chiffre est très faible et je me suis amusé à le comparer avec le pourcentage de lésions apicales non diagnostiquées sur des dents pulpées (>1,6%, Cf Table 1 de Lupi-Pegurier et al, 2002) : il est inférieur !!!!
Rees et al. expliquent ce résultat par une réaction de défense efficace du complexe dentino-pulpaire à des agressions répétées sur du long terme. Les auteurs concluent qu’il faut garder ces dents vivantes (et le collage est une des façons évidentes de le permettre) et remettent même en question les examens radiographiques systématiques qu’on pourrait avoir envie de réaliser sur ces dents très usées.

Ce n’est évidemment pas le cas sur une dentine usée en phase active, par exemple chez le jeune patient boulimique où la protection dentinaire est urgente pour éviter la pénétration bactérienne et donc une nécrose.

Suite au prochain numéro…

Références :

-       Kwong SM, Tay FR, Yip HK, Kei LH, Pashley DH. An ultrastructural study of the application of dentine adhesives to acid-conditioned sclerotic dentine. J Dent. sept 2000;28(7):515‑528.
-       Lupi-Pegurier L, Bertrand M-F, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M. Periapical status, prevalence and quality of endodontic treatment in an adult French population. Int Endod J. août 2002;35(8):690‑697.
-       Rees JS, Thomas M, Naik P. A prospective study of the prevalence of periapical pathology in severely worn teeth. Dent Update. févr 2011;38(1):24‑26, 28‑29.
-       Schlueter N, Glatzki J, Klimek J, Ganss C. Erosive-abrasive tissue loss in dentine under simulated bulimic conditions. Arch Oral Biol. sept 2012;57(9):1176‑1182.


lundi 19 août 2013

Message n° 17: Propriétés mécaniques des céramiques collées. Influence de l’épaisseur des inlays.



Cela fait une année que je n’ai plus posté sur ce blog. Je remercie tous ceux qui m’ont envoyé des messages m’incitant à continuer à faire vivre ce blog. Je compte à l’avenir mettre en ligne au moins un message par mois. Je vous rappelle que ce blog ne permet pas de laisser des messages. Si vous souhaitez me contacter utilisez l’adresse attal.jeanpierre@gmail.com. 

Vous savez que je suis partisan des restaurations partielles (inlays ou onlays) dans les secteurs postérieurs et que je propose d'éviter à chaque fois que cela est possible le recours aux couronnes (voir message 7). Car je pense qu'un onlay vaut mieux qu'une couronne. Ce sera d'ailleurs le thème de la présentation du groupe Smile, que j'aurai le plaisir de faire avec mon compère Gil Tirlet et mon ami Romain Cheron, à l'occasion du congrès de Mimesis cette année en octobre. C'est pourquoi je reste surpris de l'importante codification proposée par la CPAM des couronnes par rapport aux inlays ou aux onlays. Ce qui fait que les praticiens, mais aussi les patients, ont souvent intérêt à réaliser une couronne lorsqu'une restauration partielle est mieux indiquée. Mais c'est un autre sujet.
Encore faut il bien connaître tous les paramètres d'influence de ces restaurations partielles. Parmi eux, l'épaisseur du matériau.

1 article récent dans le Journal of Dentistry de Holberg et al. pose la question de savoir si l’épaisseur des inlays en céramique représente un facteur important de risque de fracture de la restauration.

La question mérite d’être posée. En effet, dans le cadre de la dentisterie moderne, on cherche à chaque fois que cela est possible à diminuer l’importance des préparations pour éviter des mutilations inutiles. Actuellement les recommandations traditionnelles tournent autour de 1,5 mm pour l’épaisseur de la céramique dans le secteur postérieur. Est-ce que des inlays très fins (0,7 à 1 mm d’épaisseur) présentent un risque accru de fracture ?

Avant de donner les résultats de cette étude, rappelons les données acquises concernant les propriétés mécaniques des restaurations en céramique collée.
Nous savons déjà :
-   que la céramique collée se comporte bien mieux que la céramique non collée (Kelly, 1999). Ce comportement est illustré par la figure suivante, tirée de cet article de référence.

-   que cliniquement la fracture s’initie à cause de contraintes en tension à la jonction colle/céramique mais non par la surface. C’est une notion sur laquelle je reviendrai dans un post ultérieur (Kelly et al, 1989 et 1990, cités par Kelly, 1999) car elle est fondamentale.
-    que la fracture qui a lieu sur quelque chose de mou, comme le rapporte le patient le plus souvent, entraîne la formation de 2 fragments bien nets.
-       que la nature mécanique du substrat (et notamment son module d’élasticité E) sur lequel est collé la céramique joue un rôle important. Plus le rapport Ecéramique/Esubstrat est faible, meilleure est la résistance à la fracture (Kelly et al, 2010). Ce qui explique pourquoi coller sur l’émail (70 GPa) est préférable à coller sur la dentine (18 GPa) car le différentiel de module est plus faible avec la céramique (entre 65 GPa pour la feldspathique et 95 GPa pour l’Emax).
-       que des contacts punctiformes sont plus agressifs sur la céramique que des surfaces de contact (Yi and Kelly, 2013).
-       que malgré leurs 400 MPa de résistance en flexion par rapport aux 1000 MPa de la zircone, les céramiques au disilicate de Lithium collées sur l’émail approchent 75% de la résistance mécanique de la zircone (Ma et al, 2013).

Cette étude réalisée en éléments finis avec la simulation d’une force occlusale de 100 N, montre qu’il n’y a pas de corrélation entre le niveau de contraintes induites par une force occlusale : les inlays fins ne subissent pas plus de contraintes en tension que les inlays épais. Notons que Ma et al (2013) aboutissent à la même conclusion concernant l’Emax collée sur l’émail. Dans leur étude, ils testent même 0,6 mm d’épaisseur d’Emax ! En 2012, Magne et al étaient arrivés à la même conclusion.

Au total, il semble bien que nous pouvons revoir complètement, à la baisse, nos côtes de préparation pour la réalisation d’inlays en céramique, et ce d’autant plus que nous nous collons sur l’émail. Sur la dentine, attendons avec impatience de nouvelles confirmations avant de modifier nos procédures.

Kelly R. Clinically relevant approach to failure testing of all-ceramic restorations. J Prosthet Dent 1999, 81 : 652-661.

Kelly R, Hunter B, Vailati F. Development of a clinically validated bulk failure test for ceramic crowns. J Prosthet Dent 2010, 104 : 228-238.

Holberg C, Rudzki-Janson I, Wichelhaus A, Winterhalder. Ceramic inlays : is the inlay thickness an important factor influencing the fracture risk ? J Dent 2013 41 : 628-635.

Ma L, Guess PC, Zhang Y. Load-bearing properties of minimal-invasive monolithic lithium disilicate and zirconia occlusal onlays : finite element and theoretical analyses. Dent mater 2013, 29 : 742-751.

Magne P, Stanley K, Schlichting LH. Modeling of ultrathin occlusal veneers. Dent Mater 2012, 28 (7) : 777-782.

Yi YJ, Kelly R. Effect of occlusal contact size on interfacial stresses and failure of a bonded ceramic : FEA and monotonic loading analyses. Dent Mater 2008 24 : 403-409.

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